性別
お肌が荒れやすい
あせもや湿疹ができやすい
日頃風邪をひきやすい
風邪をひきかけているまたはひいている
咳や痰がよく出る
胃が弱いほうである
食欲があまりない
胃が痛くなりやすい
どちらかというと便秘気味
どちらかというと下痢気味
水分をとっているわりにおしっこの回数が少ない
むくみを感じることが多い
口内炎ができやすい
膀胱炎になりやすい
手足が冷えやすい
貧血気味である
めまいや立ちくらみをすることがある
血圧が高め
血圧が低め
ダイエットしたい
最近、疲れやすい
関節が痛むことがある
腰に痛みを感じることがある
いらいらして怒りっぽい
落ち込みやすい
眠れないことが多い
目が疲れやすい
（女性の方）月経が安定していない
（女性の方）現在、妊娠していますか
医薬品・食品のアレルギー
服用中の薬
通院履歴
好みのお茶
